Tip 1 Diyabet ve Güncel Tedavi Yaklaşımları-Prof. Dr. Ece Böber

Tip 1 Diyabet (Tip1 DM) pankreastaki insülin üreten adacık hücrelerinin yıkıma uğramasıyla meydana gelen kalıcı bir hastalıktır. Eskiden “Juvenil Diyabet” ya da “İnsüline Bağımlı Diyabetes Mellitus” diye adlandırılan bu hastalık 6 ay ile 40 yaş arasında her yaşta başlayabilir ancak 8 yaş ve 15 yaş civarında başlama sıklığı çok yüksektir. Tüm Tip 1 Diyabet olgularının % 90’ı 18 yaş altında başlamaktadır.

ÖZELLİKLERİ

Çok geniş bir coğrafik dağılım gösteren Tip 1DM hastalığının insidensi (görülme sıklığı) 14 yaş altı her 100 000 çocukta bir yılda ortaya çıkan yeni olgu sayısı ile ifade edilmekte olup çeşitli bölgeler arasında 350 kata varan farklılık göstermektedir. Ekvatora yakın ve aynı zamanda gelişmemiş olan bölgelerde görülme sıklığı düşükken gelişmiş ülkelerde, özellikle Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika ile bazı özel bölgelerde sıklığı çok yüksektir. Çin ve Venezuella’da 0,1 olarak görülen insidens Sardinya adasında ve Finlandiya’da sırasıyla 36,8 ve 36,5 şeklinde görülmektedir. Görülme sıklığındaki bu farklılıklar yalnızca genetik ya da coğrafik nedenlerle değil muhtemelen çoklu çevresel faktörlerle de meydana gelmektedir. Örneğin İngiltere’ye göç eden Hintlilerde bir nesil sonra diyabet insidensi İngilizlerinki gibi yüksek bulunmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 20’nin üzerindeki insidensi çok yüksek olarak kabul etmektedir. Ülkemizde 1996 yılında yapılan çok merkezli bir çalışmada insidens 2,52 olarak saptanmıştır.

Son on yılda yapılan birçok alan çalışmaları ve gözlemler Tip1 DM görülme sıklığının tüm dünyada giderek arttığını ve başlama yaşının erkene (özellikle 5 yaş altına) kaydığını göstermektedir. Hastalık kız ve erkeklerde benzer sıklıkta görülmekte olup başlangıcı ılımlı bir mevsimsel dağılım göstermektedir. Kış aylarında artan yeni olgu sayısı yaz aylarında en aza inmektedir.

NEDENLERİ VE OLUŞUMU

Tip 1 diyabet hastalığı bağışıklık sisteminin uygunsuz çalışması nedeniyle kişinin pankrastaki insülin üreten adacık beta hücrelerinin yıkıma uğraması ve bu yıkım süreci sonucunda insülin üretiminin yapılamaz hale gelmesiyle başlamaktadır. Hastalığın bulguları ortaya çıkmadan önce dolaşımda adacık hücre antikorları (Islet cell antibody=ICA), glutamik asit dekarboksilaz antikorları(GADA), insülinoma-2-asosiye otoantikorlar (IA-2A) ve insülin otoantikorları (IAA) gibi yıkım belirteçleri kan tahliliyle saptanmaktadır

Genetik Faktörler : Tip 1Diyabet olgularının % 85’inden fazlası ailede tek olarak görülmekle birlikte birinci derece yakınlarında Tip1 Diyabet olan bireylerde hastalığın görülme sıklığının artması henüz tam bilinemeyen çok faktörlü bir kalıtım şekli olduğunu düşündürmektedir. Tip 1 diyabetli kardeşi olanlarda diyabet gelişme riski %5’e çıkarken bu risk tek yumurta ikizinde %36’ya çıkmaktadır. Babaları Tip 1 DM olan çocuklarda hastalığın ortaya çıkma riski (%3,6-8,5), anneleri Tip 1 DM olanlardan (%1,3-3,6) daha fazladır.

Çevresel Faktörler : En çok üzerinde durulan faktörler yaşamın erken evresinde hatta anne karnında maruz kalınan viral enfeksiyonlar (rubella, coxackie B,CMV ve kabakulak en çok suçlanan virüslerdir), inek sütü proteinleri, çeşitli viral ajanlar ve aşılar, D vitamini eksikliği ve bazı ilaç ve toksinlerdir.

BULGULAR VE TANI

Hastalık genellikle ani başlangıçlıdır. Çok su içme, sık idrara çıkma, kilo kaybı ve bitkinlik en sık rastlanan şikayetlerdir. Önceden idrar kontrolü olan bir çocukta gece altını ıslatmanın başlaması bazen ilk bulgu olabilmektedir. Hastanın yaşı ne kadar küçükse şikayetler o denli hızla ilerlemekte, hasta birkaç gün ya da büyük çocuklarda en fazla birkaç hafta içinde genel durumu hızla kötüleşerek hastaneye başvurmaktadır. Bazı hastalarda şiddetli karın ağrısının varlığı nedeniyle apandisit vb tanıları düşünülmekte, yine ateş ve bitkinlik varlığı nedeniyle enfeksyonla karışabilmektedir. Nefeste aseton kokusu ile yavaş ve derin solunum olayın ilerlediğini ve diyabet komasına gidişin oluştuğunu gösterir.

Şikayet varlığında rastgele bakılan kan şekerinin 200 mg/dl’nin üzerinde olması tanı koydurur. Beraberinde mutlaka idrarda glukoz ve keton atımı olmalıdır. Tip 1 Diyabet tanısında şeker yükleme testinin yeri yoktur.

TEDAVİ VE İZLEM

Tip 1 Diyabet hastalığı insülin eksikliği sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tedavisi insülinle yapılmaktadır. Ağızdan alınan şeker düzenleyici ilaçların tedavide yeri yoktur.

Tanı sırasında şeker koması olmasa bile tedavi mutlaka hastaneye yatırılarak yapılmalıdır. Çocuk ve ailesinin tanı şokunu atlatması ve insülin kullanımının temel ilkelerini öğrenmesi için bu şarttır. Bu yatış sürecinde aynı zamanda hastanın insülin dozları ve evde uygulanacak tedavi protokolü belirlenir.

Tip 1 Diyabet tedavisindeki temel hedefler erişkindekinden biraz farklıdır. Kan şekeri düzeylerinin yaşa göre belirlenen hedef aralıkta tutulmasının yanı sıra hipoglisemi ve şeker komasından korunma, beslenme eğitimi ve öğünlerin insülin zamanlarıyla uyumu, kan şekeri ölçümü ve bunların kayıtlarının tutulması ve tüm bu tedaviler uygulanırken çocuk ve ailesinin ruh sağlığının korunması temel hedeflerimizdir. Bu hedeflere ulaşabilmek için profesyonel bir ekip gerekli olup bu ekipte çocuk diyabet uzmanı, diyet uzmanı, diyabet eğitim hemşiresi ve çocuk ruh sağlığı uzmanı olmalıdır.

Hastalığın uzun süreli izleminde 3 ay ara ile HbA1c takibi bize şeker kontrol derecesiyle ilgili önemli bilgiler verir. Kırmızı kan hücrelerindeki şekerlenme yüzdesini gösteren bu ölçüm bize son 3 ayın ortalama kan şekeri düzeylerini göstermektedir. Kötü takipli, yani tedaviye uyumu iyi olmayan tüm diyabetlilerde uzun vadede böbrek, göz ve sinir sisteminde doku hasarı gelişebilir ve bunun tanı ve izlemi erişkin tip diyabetteki gibidir. Çocukluk yaş gurubunda şiddetli hipoglisemi(kan şekeri düşüklüğü) ve ketoasidoz (komaya gidiş) ataklarından korunma çok önem taşır. Özellikle 5 yaş altında tanı alan hastalarda şiddetli hipoglisemi ataklarının kalıcı beyin hasarı yaptığına dair kanıtlar vardır. Bu nedenle ailenin eğitimi, sık kan şekeri ölçümü ve beslenme saatlerinin sık ve düzenli olmasının yanı sıra acil durumlarda glukagon enjeksiyonu yapma eğitimi ve evde sürekli glukagon temini gibi önlemler alınmalıdır.

Çocukluk yaş gurubunda kötü metabolik kontrole ve yetersiz insülin verilimine bağlı olarak büyüme geriliği, ergenlik gecikmesi ve karaciğer büyümesi görülebilir. Tip 1 Diyabetli çocuklar, tiroid hastalığı (Haşimoto hast.) ve gluten enteropatisi (çölyak hast.) gelişme sıklığı yüksek olduğundan bu yönüyle de izlenmelidir. Diğer sorunlar eklemlerde hareket kısıtlılığı, enjeksiyon yerlerinde çukurluk ya da şişlik ile psikiyatrik sorunlardır.

GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

İnsülin : Tip 1 DM’un tedavisinde çeşitli insülin tedavi rejimleri uygulanmaktadır. Bunlardan en sağlıklı olanı ve kısa ya da uzun vadeli komplikasyonlardan korunmada en etkili olanı bazal ve öğün öncesi insülinin çeşitli kombinasyonlarından oluşan “intensif insülin tedavisi” dir.Hastaya günde 1 ya da 2 dozda bazal (uzun etkili) insülin ile öğün öncesi 3 dozda analog (çok kısa etkili) insülin SC verilmektedir. Bu insülin tedavisinde öğün öncesinde kan şekeri düzeylerinin ölçülerek önceden belirlenen cetvellere göre artırıp azaltmalar yapılmasına “Esnek İnsülin Rejimi” adı verilir hasta konforu ve hedef kan şekeri düzeylerinin tutturulması açısından en etkili insülin rejimidir. Ancak yüksek hasta uyumu ve entelektüel düzey gerektirir. Ülkemizde bulunan analog insülin türleri lispro, aspart ve glulisin olup bunlar öğün öncesinde kullanılmaktadır. Etkili kan düzeyine enjeksiyondan 5-10 dk sonra ulaşmaları ve tokluk hiperglisemilerini düzeltmede daha etkin oldukları için yeğlenirler. Bazal insülinlerin etki süreleri 18-24 saati bulur ve kan düzeyleri oldukça sabittir. Ülkemizde glarjin ve detemir türleri vardır.

Beslenme : Hastanın yaş ve beslenme alışkanlıklarına uygun olarak bireysel olarak düzenlenir. Boy ve yaşa uygun kalori hesaplanarak 3 ana ve 1-3 ara öğün olarak verilir. Ara öğün sayısı 10 yaş altında genellikle 3 olarak belirlenir. Daha büyük çocuklarda ara öğün genellikle 1-2 kez verilir. Temel besin öğeleri ekmek değişimi, süt değişimi, et değişimi ve meyve değişimi gibi guruplandırılarak miktarları aileye anlatılır. Son yıllarda giderek “Karbonhidrat Sayımı” denilen beslenme rejimi önce pompa kullanıcılarında ve daha sonra esnek doz insülin rejimi uygulayan hastalarda yaygın olarak uygulanmaya başlamıştır. Hastaya yediği besinlerin hangilerinin karbonhidrat olduğu ve bunların gramajını hesaplama öğretilir ve aldığı gram cinsinden karbonhidratı nötralize edecek insülin dozu önceden belirlenmiş karbonhidrat/insülin oranına göre hesaplanarak yapılır. Karbonhidrat sayımı hastaya daha geniş bir yeme özgürlüğü sağlamakta ancak bilinçsiz kullanımda besinlerin protein ve yağ miktarı denetlenemezse kilo alımına neden olmaktadır.

Egzersiz : Egzersiz, insülin varlığında glukoz kullanımını artırarak tokluk kan şekerlerinin ve LDL kolesterolün düşmesini sağlar ve sürekli egzersizle sağlanan kas kitlesi insülin reseptörlerinin sayı ve duyarlılığını artırarak daha az insülinle daha iyi bir metabolik kontrol sağlar. Bu nedenle hastalar egzersiz programlarına ve hareketli bir yaşama yönlendirilmelidir.

İNSÜLİN POMPASI

Tip 1 DM tedavisinde son 10 yılda tedavide pompa kullanımı çok yaygınlaşmıştır. 2006’da yayınlanan bir makalede Almanya’da Tip1 diyabetli hastaların %10’u ve İsviçre’de % 20’sinin pompa kullandığı bildirilmektedir. Ülkemizde çocukluk yaş gurubundaki tip 1 diyabetli hastalarda pompa kullanımı ilk kez 2003 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji bilim dalında başlamış ve hızla yaygınlaşmıştır.

İnsülin infüzyon pompaları fizyolojiye uygun insülin verilimini sağlayarak insülin ihtiyacını azaltır, enjeksiyonları ortadan kaldırarak hastaya daha düzensiz yemek yeme ve esnek bir yaşam şekli sağlar. Bu avantajlarına karşı pompanın yüksek maliyeti; kullanıcıya getirdiği çok sık şeker ölçüm zorunluluğu; vücutta depolanmış insülin bulunmadığından artmış şeker komasına gidiş riski ve kullanıcının teknolojiyi kullanma bilgi ve becerisi olması gerekliliği gibi dezavantajları vardır.Son yıllarda kapalı lup olarak adlandırılan ve bir insülin infüzyon pompası ile aralarında kızılötesi bağlantı bulunan 24 saat sürekli kan şekeri ölçümü yapan bir sistemden oluşan kombinasyon kullanıma girmiştir ancak fiyatı nedeniyle henüz yaygın kullanımı yoktur.

Diyabet tedavisinde ve önlenmesinde yeni tanı alan hastalarda pankreas beta hücrelerindeki otoimmun hasarlanmayı önleyecek aşı geliştirme çalışmaları yanı sıra eski hastalarda kök hücre ve yapay pankreas geliştirme çalışmaları yaygın olarak devam etmektedir. Ancak henüz kanıtlanmış ya da kullanıma girmiş yaygın bir tedavi modeli yoktur.

Prof. Dr. Ece Böber

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı Başkanı