ÇOCUKLARDA GUATR- Prof. Dr. Aysun Bideci

Birçok hastalığın klinik bulgusu olan guatr; tiroid bezinin büyümesi olarak tanımlanır ve çocukluk döneminde de yaygın olarak görülür. Çocukluk döneminde guatr nedenleri erişkinde olduğu gibi iyot eksikliğinden, infilamasyona ve infiltrasyona kadar uzanan geniş bir spektrum içinde yer alır. Günümüzde guatr sıklığı ülkeden ülkeye değişiklik göstermekte özellikle endemik bölgelerde çok yüksek oranlarda görülmektedir. Amerika ve Japonya’dan yapılan çalışmalarda okul çağı çocuklarında guatr sıklığının %6 olduğu bildirilmiştir. Guatrının en sık nedeni endemik bölgelerde iyot eksikliğidir. Dünya nüfusunun yaklaşık % 13’ünde guatr olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde guatr sıklığı üzerine yapılan çalışmalarda bölgelere ve iyot eksikliği düzeyine göre farklı oranlar tesbit edilmiştir. Yordam ve arkadaşları çalışmalarında, Ankara ilinde 2155 okul çağı çocuğunda palpasyonla guatr sıklığını %35 olarak bulmuşlardır. Tiroid bezinin palpasyonu ya da ultrasonografik incelemesi sonucu elde edilen oranlarda farklılık gösterebilmektedir. Erdoğan ve arkadaşları ulusal iyodizasyon programı öncesi 1997-1999 yılları arasında 20 ilde 9-11 yaş grubu 5848 çocukta yaptıkları taramada ultrasonografik inceleme sonucu guatr sıklığını %31.8 olarak tesbit etmişlerdir. Çocukluk çağı guatr sıklığı o bölgenin endemik bölge olmasına bağlı olarak değişim gösterebilmektedir.

Guatr, görülme sıklığına göre sporadik ve endemik, görülme yaşına göre konjenital ve edinsel, parankimin durumuna göre diffüz ve nodüler, tiroid fonksiyonlarına göre de hipotiroidi, hipertiroidi ve ötiroid olarak sınıflanır. Yaygın olarak tiroid bezinin büyümesine diffüz guatr, nodül içerenlere ise nodüler guatr denilir. Diffüz guatrlara daha sık rastlanır ancak zaman içinde diffüz olanlar nodüler guatr haline dönüşebilir. Guatr tanısı koymadan önce normalin değerlendirilmesinin yapılması gerekmektedir. Önceleri tiroid bezi büyüklüğü palpasyonla değerlendirilirken günümüzde fizik muayene yanı sıra daha objektif bir yöntem olan tiroid ultrasonografisi ile tiroid hacminin tesbitine başvurulmaktadır. Guatr büyüklüğünün değerlendirilmesinde Dünya Sağlık Örgütü(WHO)(WHO-UNICEF-ICCIDD’den) kriterleri kullanılır.

Guatr, ortaya çıkış zamanına göre de konjenital veya edinsel olarak ayrılır. Konjenital ve edinsel guatr nedenleri aşağıdaki tablolarda gösterilmiştir. Endemik bölgeler dışındaki en sık neden kronik lenfositik tiroidit, ikinci sıklıkta kolloid guatrdır.

Konjenital guatr sıklıkla sporadiktir. Böyle bir bebekle karşılaşıldığında özellikle bebekte tiroid hormon sentez bozukluğu olup olmadığı veya anneye ait graves, kronik otoimmun tiroidit gibi tiroid hastalığı bulunup bulunmadığı, annenin antitiroid ilaç yada guatrojen kullanıp kullanmadığı irdelenmelidir.

Tablo 1. Konjenital guatr nedenleri

1. Tiroid hormon sentez bozuklukları

İyot transport defektleri, İyot organifikasyonu ve birleşme defektleri, Pendred sendromu, Tiroglobulin sentez bozuklukları, İyodotirozin deiyodinaz defektleri

2. Maternal antikorların plasenta yolu ile geçişi

TSH reseptör blokan antikorlar, TSH reseptör stimulan antikorlar

3. Annenin antitiroid ilaç veya guatrojen kullanımı

Propiltiyourasil, Metimazol , Karbimazol, İyot veya iyot içeren ilaç alımı

4. Genetik mutasyonlar

TSH reseptörlerini aktive edici mutasyonlar, Konjenital nonotoimmun hipertiroidizm

G protein alfa alt birimini aktive edici mutasyonlar

McCune- Albright sendromu

5. Tiroid hemiagenezi
6. Tiroid tümörleri (Teratom vb.)

Tablo 2. Edinsel guatr nedenleri

1. Diffüz guatr

– Otoimmun tiroidit (Hashimoto tiroiditi)

– Tirotoksikozlar

• Graves hastalığı
• Toksik tiroiditis
• TSH salgılayan hipofiz adenomu
• Tiroid hormonlarına hipofiz direnci

– Akut ve subakut tiroidit

– İyot eksikliği

– Guatrojen alımı

• Antitiroid ilaçlar
• Antitiroid maddeler ve yiyecekler

– Kolloid guatr

2. Nodüler guatr

– Otoimmun tiroidit (Hashimoto tiroiditi)

– Tiroid kisti

– Tiroid tümörü

– Adenomlar

• Hiperfonksiyon (Sıcak): hipertiroid yada ötiroid
• Hipofonksiyon (Soğuk)

– Karsinomlar

– Diğer tümörler

3. Tiroidin infiltratif hastalıkları

– Histiyositozis

-Sistinozis

Guatrlı Olguya Yaklaşım

Guatrlı olguda nedeni araştırmadan önce iyi bir öykünün alınması ve dikkatli fizik muayene yapılması gereklidir. Öyküde hastanın oturduğu bölge, ilaç ve guatrojen madde kullanıp kullanmadığı, baş-boyun bölgesine radyasyon alıp almadığı, guatrın ortaya çıktığı yaş, guatrıya eşlik eden belirtilerin bulunup bulunmadığı, aile hikayesi mutlaka sorgulanmalıdır. Endemik bölgeden gelen olgularda ilk önce iyot eksikliği düşünülmeli, aile hikayesi varlığında, graves hastalığı, kronik lenfositik tiroidit, tiroid hormon sentez bozukluğu, multipl endokrin neoplazi akla gelmelidir. Fizik muayenede guatrının büyüklüğü ile birlikte bezin kıvamına, simetrik yada asimetrik büyüme olup olmadığına, yüzeyine, yaygın yada nodüler büyüme olup olmadığına bakılmalı, hassasiyetine, solunum güçlüğü, ses kısıklığı, yutma güçlüğü gibi bası bulgularının varlığına, boyunda lenf bezi büyüklüğüne dikkat edilmelidir. Yumuşak kıvamda tiroid bezi büyümesi kompansatuar guatrı, inflamasyonu düşündürürken, lastik kıvamında olması Hashimato tiroiditini, sert kıvam ise maligniteyi akla getirir. Diffüz ancak asimetrik bir büyüme söz konusu ise tiroid disgenezisi, kist veya malignite düşünülmeli büyümenin simetrik yada asimetrik olup olmadığına bakılmalıdır. Guatrının yüzeyinde çok sayıda nodül palpe edilmesi iyot eksikliğine bağlı multinodüler guatr veya kronik lenfositik tiroiditi, tek ve sert nodül tiroid malignitesini düşündürmelidir. Ağrılı, hassas, ısı artışının olduğu bir guatr varsa inflamasyon üzerinde durulmalı akut süpüratif veya subakut tiroidit araştırılmalıdır. Bası bulguları yanı sıra guatr tesbit edilen bir olguda irdelenmesi gereken hipo yada hipertiroidizme ait klinik bulguların olup olmadığıdır. Guatrı olan hastalarda bezin fonksiyonları normal olabileceği gibi (ötiroidizm), tiroid hormon yapımında eksiklik (hipotiroidizm) veya tiroid hormon yapımında artış (hipertiroidizm) söz konusu olabilir. Guatr ile birlikte hipotiroidi kliniği varlığında kompansatuar guatr, kronik lenfositik tiroiditin geç evresi gibi patolojiler üzerinde durulurken, guatr ile birlikte hipertiroidi kliniğinde graves hastalığı ya da kronik lenfositik tiroiditin erken evresi gibi nedenler araştırılmalıdır. Fonksiyon olarak hipotiroidi mevcut ise büyüme gelişme geriliği, kabızlık, cilt kuruluğu, halsizlik, yorgunluk, cansız saçlar, soğuk intoleransı gibi klinik bulgular görülür. Hipertiroidide ise sinirlilik, hiperaktivite, ishal, uykusuzluk, iştah artışı, tartı kaybı, çarpıntı hissi, sıcak intoleransı, okul başarısında düşme olur. Hipo yada hipertiroidiye ait klinik bulgular araştırılmalı ve laboratuar tetkikleri ile desteklenmelidir. Serum tiroid hormonları (T3, T4), TSH düzeyi ölçülmeli, otoimmun tiroid hastalığı düşünüldüğünde tiroid antikorları bakılmalıdır. Graves hastalığında T3 ve T4 düzeyleri yüksek saptanırken, TSH düzeyleri çok düşük düzeydedir. Çoğu çocukta otoimmun tiroiditler klinik ve biyokimyasal olarak ötiroiddir. Ancak bu olguların TSH, T3 ve T4 düzeyleri belirli aralıklarla izlenmelidir. Görüntüleme yöntemleri olarak tiroid ultrasonografi ve sintigrafisi tanıya yardımcıdır. Ultrasonografi ile tiroid hacmi yanı sıra parankim yapısı, kistik yada solid nodüller hakkında bilgi edinilir. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi anatomisi, bezin aktivitesi, nodüler yapının tek yada multipl olup olmadığı, sıcak veya soğuk olup olmaması önemlidir. Ayırıcı tanıda radyoaktif iyot uptake, perklorat boşalma testi, TRH testi gibi testlerde yardımcıdır. Öykü, fizik muayene, biyokimyasal testler ve görüntüleme yöntemleri ile guatrılı olguda uygun tanı konulur ve tedavinin izlemi başarılı bir şekilde yapılabilir. Tedavi nedene göre yapılmalı, hipotiroidide tiroksin, hipertiroidide ise anti tiroid ilaçlar kullanılmalıdır.

Prof. Dr. Aysun Bideci

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,

Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı, Ankara